El\u00a0Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados<\/b>\u00a0(INSSJP-PAMI) identific\u00f3 una red de desv\u00edos en prestaciones oftalmol\u00f3gicas y \u00f3pticas que se replica en distintos puntos del pa\u00eds, con patrones de sobrefacturaci\u00f3n, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los datos surgen de una nueva auditor\u00eda interna a la que\u00a0Infobae<\/b>\u00a0tuvo acceso exclusivo, y que se suma a una serie de investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.<\/p>\n
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de \u00d3rdenes M\u00e9dicas Electr\u00f3nicas (OME) y auditor\u00edas prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados.\u00a0Los auditores del organismo detectaron que los mismos patrones se repiten entre m\u00e9dicos, \u00f3pticas y centros oftalmol\u00f3gicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre R\u00edos, La Rioja y ciudades como Concordia.<\/b>\u00a0En estos lugares se registraron cientos de casos por prestador y una concentraci\u00f3n de recetas en determinados profesionales que supera con creces el promedio nacional.<\/p>\n
La auditor\u00eda identific\u00f3 al menos cinco modalidades de desv\u00edo. La m\u00e1s extendida es la sobrefacturaci\u00f3n de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduaci\u00f3n, correspondientes a m\u00f3dulos de menor valor, pero facturaban m\u00f3dulos de alta graduaci\u00f3n, hasta cinco veces m\u00e1s caros. El afiliado recib\u00eda un producto econ\u00f3mico, mientras PAMI abonaba uno premium.\u00a0La diferencia es contundente: un m\u00f3dulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los m\u00f3dulos facturados llegaron a $27.204.<\/b><\/p>\n
La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia cl\u00ednica, estudios de fondo de ojos o topograf\u00edas nunca realizados.\u00a0En algunos casos, hasta el 50% de las \u00f3rdenes carec\u00eda de respaldo cl\u00ednico<\/b>. Se sum\u00f3 la manipulaci\u00f3n del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como \u201cconsultas de seguimiento\u201d, de mayor valor, y el uso deliberado de c\u00f3digos para inflar la facturaci\u00f3n.<\/p>\n
El cuarto patr\u00f3n es el de circuitos cerrados con conflicto de inter\u00e9s: m\u00e9dicos que derivaban de manera sistem\u00e1tica a una \u00fanica \u00f3ptica, en varios casos con v\u00ednculo familiar directo.<\/p>\n
El quinto es el m\u00e1s perjudicial para el afiliado en t\u00e9rminos directos: cobro indebido. Se ofrec\u00edan lentes \u201cmejores\u201d fuera de cobertura a un precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por una prestaci\u00f3n que deb\u00edan recibir gratis. A su vez, el lente de \u201cmenor calidad\u201d se le facturaba a PAMI, por lo que el \u00f3ptico cobraba dos veces. Se detectaron casos de hasta\u00a0USD 1.500 m\u00e1s $353.500 por lentes que deb\u00edan estar cubiertos.<\/b><\/p>\n
Los auditores relevaron tres casos con documentaci\u00f3n espec\u00edfica. El primero involucra a \u00f3ptica M (se reserva el nombre por razones legales) y O SRL (se reserva el nombre por razones legales) en Santiago del Estero:\u00a0606 casos de sobrefacturaci\u00f3n confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma \u00f3ptica.<\/b><\/p>\n
La investigaci\u00f3n confirm\u00f3 un v\u00ednculo familiar directo entre el m\u00e9dico que derivaba y el titular de la \u00f3ptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivaci\u00f3n direccionada y beneficio econ\u00f3mico directo.<\/p>\n
El segundo caso se registr\u00f3 en Mar del Plata, donde el Centro Oftalmol\u00f3gico asociado a \u00f3ptica M (mismo caso) combin\u00f3 dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que deb\u00edan estar cubiertas, bajo la l\u00f3gica del \u201clente est\u00e1ndar vs. lente premium\u201d, y 58 prestaciones sin historia cl\u00ednica. Los auditores lo encuadraron como un caso donde el afiliado resulta v\u00edctima directa del sistema.<\/p>\n
El tercero se ubica en Entre R\u00edos e involucra a una \u00f3ptica de una mutual sindical\u00a0en la que un mismo profesional de apellido S sobrefactur\u00f3 613 casos, 151 consultas sin historia cl\u00ednica y 16 recetas emitidas sin dioptr\u00edas, lo que las vuelve m\u00e9dicamente inconsistentes.<\/b>\u00a0La s\u00edntesis de los auditores fue contundente: facturaci\u00f3n sin sustento m\u00e9dico real.<\/p>\n
El relevamiento tambi\u00e9n identific\u00f3 el mismo esquema en La Rioja, con tres \u00f3pticas involucradas, y en la ciudad entrerriana de Concordia, donde se registraron\u00a0830 casos concentrados en un \u00fanico m\u00e9dico.<\/b><\/p>\n
Fuente: Infobae<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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